急性冠脈綜合征
急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死(AMI)及不穩定型心絞痛(UA)，其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。血小板的激活在ACS的發生中起著重要作用。
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1.急性冠脈綜合征的發病原因有哪些
2.急性冠脈綜合征容易導致什么并發癥
3.急性冠脈綜合征有哪些典型癥狀
4.急性冠脈綜合征應該如何預防
5.急性冠脈綜合征需要做哪些化驗檢查
6.急性冠脈綜合征病人的飲食宜忌
7.西醫治療急性冠脈綜合征的常規方法
1.急性冠脈綜合征的發病原因有哪些
急性冠脈綜合征的病因當動脈粥樣硬化斑塊破裂后，使血管內皮下膠原組織暴露，隨之發生血小板粘附聚集和血栓形成，造成冠狀動脈阻塞。由于阻塞程度和機體代償的差異，產生了不同的后果。冠狀動脈被不完全阻塞時，引起不穩定型心絞痛。冠狀動脈被完全阻塞或幾乎完全阻塞，但伴有體內早期自動溶栓或伴有充分的側支循環等時，引起非Q波型心肌梗死；而不伴有體內早期自動溶栓或不伴有充分的側支循環等時，則引起Q波型心肌梗死。由此可見，冠狀動脈內存在動脈粥樣硬化斑塊是引起急性冠脈綜合征的根本原因，而斑塊破裂是引起急性冠脈綜合征的直接原因。
2.急性冠脈綜合征容易導致什么并發癥
1、心律失常
見于75％～95％的AMI患者，多發生在起病1～2天，而以24小時內最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發生在心力衰竭者中。
2、低血壓和休克
休克多在起病后數小時至數日內發生，見于約20％的AMI患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40％以上）壞死，心排血量急劇下降所致。
3、心力衰竭
主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初幾天內發生，或在疼痛、休克好轉階段出現，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致，發生率約為32％～48％。出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現。右心室AMI者可一開始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。
4、乳頭肌功能失調或斷裂
總發生率可高達50％。造成不同程度的二尖瓣脫垂并關閉不全，引起心力衰竭。重癥者可在數日內死亡。
5、心臟破裂
少見，常在起病1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在數日內死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數月。
6、栓塞
發生率1％～6％，見于起病后1～2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產生肺動脈栓塞。
7、心室壁瘤
主要見于左心室，發生率5％～20％。瘤內可發生附壁血栓而導致栓塞。
8、心肌梗死后綜合征
發生率約10％。于AMI后數周至數月內出現，可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等癥狀。
3.急性冠脈綜合征有哪些典型癥狀
引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應，臨床上還常見有類似熱原反應的嚴重過敏反應，主要表現為頭痛、呼吸急促、心率加快、發熱等，甚至發寒顫、惡心嘔吐；嚴重的表現為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高或四肢冰涼、白細胞下降、出現昏迷甚至導致休克死亡。
4.急性冠脈綜合征應該如何預防
一、非藥物干預
1、戒煙。
2、運動：
ACS患者出院前應作運動耐量評估，并制定個體化體力運動方案。對于所有病情穩定的患者，建議每日進行30-60min中等強度的有氧運動（例如快步行走等），每周至少堅持5d。此外，還可建議每周進行I-2次阻力訓練。體力運動應循序漸進，并避免誘發心絞痛等不適癥狀。
3、控制體重：
出院前以及出院后隨診時應監測體重，并建議其通過控制飲食與增加運動將體質指數控制于24kg/m2以下。
二、藥物治療
1、抗血小板治療：
若無禁忌證，所有ACS患者出院后均應長期服用阿司匹林（75-150mg/d）治療。因存在禁忌證而不能應用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受PCI的患者，需聯合應用阿司匹林和氯吡格雷。
2、ACEI和ARB類藥物：
若無禁忌證，所有伴有心力衰竭（LVEF
3、β受體阻滯劑：
若無禁忌證，所有STEMI患者均應長期服用β受體阻滯劑治療，并根據患者耐受情況確定個體化的治療劑量。
4、醛固酮拮抗劑：
無明顯腎功能損害和高血鉀的心肌梗死后患者，經過有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF
三、控制心血管危險因素
1、控制血壓：
應將其血壓控制于
2、調脂治療：
出院后應堅持使用他汀類藥物，將LDL-C控制在2.26mmol/l，則聯合使用貝特類或煙堿類藥物。甘油三酯>1.70mmol/l且改善生活方式治療3個月后仍高時，應加用貝特類或煙酸類藥物。
3、血糖管理：
若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將其糖化血紅蛋白控制在7％以下；若患者一般健康狀況較差、糖尿病病史較長、年齡較大時，宜將糖化血紅蛋白控制于7％-8％。
4、置人式心臟除顫器：
以下兩類患者置入ICD可以顯著獲益：
（1）LVEF小于等于0.4，且伴有自發非持續性室速，和（或）電程序刺激可誘發出單形持續性室速者；
（2）心肌梗死至少40d后患者仍存在心力衰竭癥狀（NYHA心功能且II一lV級），且LVEF小于等于0.30者。AMI后雖經最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀（NYHA心功能I級）且LVEF小于等于0.35者也可考慮置人ICD。
5、康復治療：
出院后堅持規律適度的體力鍛煉有助于控制肥胖、高血壓、血脂異常以及高血糖等心血管危險因素，并增加心血管儲備功能，從而對其預后產生有益影響。與一般體力運動相比，以體力活動為基礎的程序化康復治療可能具有更佳效果。薈萃分析顯示，冠心病患者接受康復治療可使總病死率降低20％-30％，使心臟性病死率降低約30％。
5.急性冠脈綜合征需要做哪些化驗檢查
1、心肌損傷標志物
AMI時會出現心肌損傷標志物的升高，且其增高水平與心肌梗死范圍及預后明顯相關。
2、心電圖
初始心電圖正常或臨界改變，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出現癥狀時應再次記錄心電圖，且與無癥狀時或既往心電圖對比，注意ST-T波的動態變化。
3、超聲心動圖
AMI及嚴重心肌缺血時可見室壁節段性運動異常。同時有助于了解左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等。
4、其它影像學檢查
放射性核素檢查，MRI等。
6.急性冠脈綜合征病人的飲食宜忌
1、每日膽固醇的攝入量不超過300毫克。
2、脂肪的攝入不超過總熱量的30％。
3、少吃或不吃蔗糖、葡萄糖等精糖類食品。
4、多食富含維生素C的食物，如水果、新鮮蔬菜、植物油。
5、少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食物，如肥肉、蛋黃、動物油、動物內臟等。
6、飲食要高鉀低鈉，鼓勵食用豆制品，飲茶。
7、飲食有規律，不可過饑或過飽。
8、適當攝入纖維素食物（包括谷類淀粉類）以保持大便通暢。
7.西醫治療急性冠脈綜合征的常規方法
一、溶栓治療
STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫院不多，當前尚難以普遍應用。溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。
發病3h內行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當。發病3-12h內行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發病12-24h內，如果仍有持續或間斷的缺血癥狀和持續ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。目標是在救護車到達的30min內開始溶栓。
二、經皮冠狀動脈介入治療
PCI可快速有效開通梗死相關動脈，是STEMI急性期的首選治療。
1、直接PCI
（1）如果即刻可行，且能及時進行（就診-球囊擴張時間〈90min），對癥狀發病12h內的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現或可能新出現左束支傳導阻滯的患者應行直接PCI。
（2）年齡〈75歲，在發病36h內出現休克，病變適合血管重建，并能在休克發生18h內完成者，應行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和（或）不適合行有創治療。
（3）癥狀發作〈12h。伴有嚴重心功能不全和（或）肺水腫killipIII級）的患者應行直接PCI。無血液動力學障礙患者，在直接PCI時不應該對非梗死相關血管進行PCI治療。發病〉12h、無癥狀、血液動力學和心電穩定的患者不宜行直接PCI治療。
2、轉運PCI
高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發病〉3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治療同時，盡快轉運患者至可行PCI的醫院。
三、抗栓治療
1、抗血小板治療
（1）阿司匹林：所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長期維持。
（2）噻吩并吡啶類：在首次或再次PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg。住院期間，所有患者繼續服用氯吡格雷75mg/天。出院后，未置入支架患者，應使用氯吡格雷75mg/天至少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動脈綜合征接受支架置入的患者，術后使用氯吡格雷75mg/天至少12個月。置人藥物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/天15個月以上。對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷。
（3）GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，可選擇性用于血栓負荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當負荷量的患者。
2、抗凝治療
（1）普通肝素。
（2）低分子量肝素。
（3）磺達肝癸鈉。
（4）比伐盧定。
（5）口服抗凝劑治療：STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療：超聲心動圖提示心腔內有活動性血栓，口服華法林3-6個月；合并心房顫動者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎上加用華法林時，需注意出血的風險，嚴密監測INR，縮短監測間隔。
四、抗心肌缺血和其他治療
1、硝酸酯類
如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎血壓降低〉30％、嚴重心動過緩（心率〈50次/min）或心動過速（心率〉100次/min）、擬診右心室梗死，則不應使用硝酸酯類藥物。
2、β受體阻滯劑
縮小心肌梗死面積，減少復發性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無該藥禁忌證時，應于發病后24h內常規口服應用。
3、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑
可減少充盈性心力衰竭的發生，降低病死率。如無禁忌證，所有STEMI患者均應給予ACEI長期治療。如果患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。
4、醛固酮受體拮抗劑
對STEMI后LVEF小于等于0。4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L，女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl）、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑。
5、鈣拮抗劑
不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。
6、他汀類藥物
除調脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者人院后應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下。